अनुसूची–३
(नियम ३ को उपनियम (७) सँग सम्बन्धित)
कसूरको सूचना दर्ता भएको भरपाई

विद्युत चोरीको कसूर सम्बन्धमा ……………………. मा बस्ने श्री ……………………. ले मिति …………………… मा यस कार्यालयमा दिनु भएको विद्युत चोरी कसूर सम्बन्धी सूचना यस कार्यालयको दर्ता किताबको दर्ता नं. ……… मा दर्ता भएकोले विद्युत चोरी नियन्त्रण नियमावली, २०५९ को नियम ३ को उपनियम (७) बमोजिम यो भरपाई दिईएको छ ।
वितरकको कार्यालयको छाप ………………………………….

दर्ता गर्ने कर्मचारीको,–

सही ः–
मिति ः–
नाम ः–
दर्जा ः